KARTA EWIDENCYJNA D/S STATYSTYCZNYCH

1.	INWESTOR........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa firmy, adres)
- adres inwestycji.................................................................................................................................................
- działka nr ew. .........................................................obręb.................................................................................
- rodzaj inwestycji...............................................................................................................................................
- liczba innych budynków istniejących na działce..............................................................................................

2.	PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią  pozycję zakreślić)
•	-	mieszkalny	•	-	pawilon usługowy	
•	-	biurowy	•	-	garaż	
•	-	magazynowy, hale	•	-	uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola	
•	-	wielofunkcyjny 	•	-	obiekty sportowe	
		•	-	produkcyjny	
3.	DANE STATYSTYCZNE:		
□  nowe budownictwo  □ rozbudowa  □ adaptacja lub przebudowa	potwierdzenie przez kierownika	
	budowy lub projektanta	
- data rozpoczęcia prac budowlanych......................................	danych zawartych w pkt 3 i 4	
- powierzchnia działki...........................................................m2		
- powierzchnia zabudowy.....................................................m2		
- powierzchnia całkowita......................................................m2		
- powierzchnia użytkowa mieszkań......................................m2		
- powierzchnia użytkowa usług............................................m2		
- kubatura..............................................................................m3		
- liczba izb mieszkalnych.....................................................szt.		
- liczba lokali........................................................................szt.		
- powierzchnia garażu...........................................................m2		
- liczba kondygnacji naziemnych.........................................szt.		
		
4.	STRUKTURA MIESZKAŃ (pokoje+kuchnia)		
1-izbowych.................szt.	    5-izbowych......................szt.		
2-izbowych.................szt.	    6-izbowych......................szt.		
3-izbowych.................szt.	    7-izbowych......................szt.		
4-izbowych.................szt.	    8-izbowych......................szt.		
                             więcej izbowych..............szt.		

5.	FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią  pozycję zakreślić)
•	-	indywidualne	•	-	spółdzielcze	
•	-	Przeznaczone na sprzedaż 	•	-	komunalne	
•			•	-	społeczne czynszowe	
•	-	przeznaczone na wynajem 	•	-	zakładowe	

6.	TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego)
•	-	tradycyjna udoskonalona	•	-	monolityczna	
•	-	wielkopłytowa	•	-	kanadyjska	
•	-	wielkoblokowa	•	-	inna	

7.	WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU)
•	-
•	-	gaz sieciowy
wodociąg	•	-
•	-	ustęp spłukiwany
ustęp z odprowadzeniem do sieci	
•	-	wodociąg z sieci	•	-	łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic – z odpływem wody)	
•	-	studnia (ujecie własne)			
•	-	kanalizacja sanitarna	•	-	centralne ogrzewanie miejskie	
•	-	kanalizacja deszczowa	•	-	ciepła woda dostarczana centralnie	
•	-	kanalizacja ogólnospławna	•	 	instalacja elektryczna	
•	-	szambo	•	-	przydomowa oczyszczalnia ścieków	

8. CHARAKTERYSTYKA ENERGETYCZNA BUDYNKU 
Wskaźnik EP w kWh (m²rok)	Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m²·K)f)	
	ścian zewnętrznych przy ti ≥16oC	Dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami przy ti ≥16oC	Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy ti ≥16oC	okien (z wyjątkiem okien połaciowych), drzwi balkonowych przy ti ≥16oC	Drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi	
						
f) W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W(m2·K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (najwiekszą).

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Nakło nad Notecią, dn...............................r.
							Podpis inwestora....................................................

W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełniać dla każdego z nich osobno